Anmeldung für Menschen mit HIV oder ihre PartnerInnen/Angehörigen

 
     
  Open-Space-Workshop
Freitag, 20. Oktober (19.00 Uhr) – Sonntag, 22. Oktober (16.00 Uhr) 2006

Anmeldeformular
Die Angaben aus diesem Formular werden nach den strengen Datenschutz-Richtlinien der Aids-Hilfe Schweiz – und somit 100% vertraulich – behandelt. Sie dienen lediglich dazu, bei zu vielen Anmeldungen eine möglichst repräsentative (also breite) Auswahl treffen zu können.
Es werden in einer beschränkten Anzahl auch Fachpersonen, die Dienstleistungen für Menschen mit HIV anbieten, anwesend sein.
Wir bitten Sie, dieses Formular entweder online direkt (Achtung: Die Kommunikation über E-Mail ist nicht geschützt vor Übergriffen Dritter), oder per Post an folgende Adresse zu senden: Aids-Hilfe Schweiz, Open Space, Postfach 1118, 8031 Zürich. Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit!

Name  
Vorname  
Adresse  
PLZ  
Ort  
E-Mail  
Telefon tagsüber  
     
Ich bin HIV-positiv  
seit wann? (Jahr)  
     
Ich bin AngehörigeR/PartnerIn und Begleitperson an diesem Open-Space Workshop (Bitte Persönliche Daten dennoch ausfüllen)
     
Alter  
Geschlecht  
Muttersprache  
Verpflegung bitte wählen  
Beruf  
     

Ich fülle den Talon aufgrund einer persönlichen Einladung aus
     
Beruflich    
     
Berufstätig bitte wählen  
IV-BezügerIn bitte wählen  
     
Therapie    
     
unter Therapie bitte wählen  
wenn ja, seit:  
     
Sexuelle Ausrichtung bitte wählen  
     
     
Weiteres    
     
Ich bin/war i.V. DrogengebraucherIn  
     
Ich bin MigrantIn  
     
     
     

Persönliche Beweggründe
Es ist uns wichtig zu wissen, was Sie zum Mitmachen an diesem Open-Space-Workshop bewegt. Bitte geben Sie uns zwei bis drei Beweggründe an.